Requisitos que se deben cumplir para recibir una Válvula de Hidrocefalia

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1.- FORMULARIO DE SOLICITUD.  Este formulario debe ser completamente llenado y firmado  en los 4 diferentes sectores:

  1. La Familia.
  2. El Hospital o Clínica.
  3. Trabajo Social.
  4. El Club Rotario auspiciador.

2.- LA FAMILIA solicitante y/o el CLUB auspiciador deben aportar un monto mínimo de Bs. 250 (Dos cientos cincuenta 00/100 Bolivianos) de la siguiente manera:

Opción 1: Depositar en la cuenta bancaria, cuyos datos se detallan a continuación y enviar una fotocopia del comprobante de depósito junto al formulario de solicitud.

NUEVO No. de cuenta: 126693-003-4
A la orden de: Yukio Hasegawa Sakuma, José Morales Kent y
Ricardo Sánchez
Banco: Banco BISA S.A.
Monto: 250.00 (Dos cientos cincuenta 00/100 Bolivianos)

Opción 2: Enviar junto al formulario de solicitud  un cheque bancario ó visado a la orden de:  Yukio Hasegawa Sakuma y José Morales Kent  

3.- ENVÍO DE INFORMACIÓN. El formulario de solicitud y los anexos que se estimen pertinentes, deben ser enviados a:

ROTARY CLUB CHUQUIAGO MARKA
Calle Capitán Ravelo, esq. Montevideo No. 2101 2do. Subsuelo
Teléfono 2-445825

ó vía correo electrónico a

Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

4.- Rotary Club Chuquiago Marka, luego de recibir la solicitud, procederá a su revisión y análisis. En caso de aprobar la solicitud, Rotary Club Chuquiago Marka  enviara la válvula solicitada, a través de courier, al Club solicitante, por lo que la dirección, persona de contacto y número de teléfono deben ser exactos.

5.- El responsable del Club solicitante hará entrega de la válvula al médico o responsable del Hospital/Clínica donde se realiza la operación y hará firmar un recibo de recepción. 
Por recomendaciones de La Fundación Rotaria y de nuestros clubes patrocinadores se deberá  tomar una foto al  paciente, previa la operación y enviarla junto al recibo de entrega de la válvula, para proceder a completar la documentación de cada caso.

6.- El Hospital/Clínica donde se realizo la operación/colocación de la válvula se compromete a    enviar, mediante el Club solicitante, al R.C. Chuquiago Marka:

  • Si el paciente esta aún internado, se requerirá un informe o copia del protocolo operatorio en el que conste la colocación de la válvula donada.
  • En caso que el paciente haya sido dado de alta se requerirá una fotocopia del alta médica,  en la que conste la colocación y estado de funcionamiento de la válvula.

Cualquiera sea el documento de respaldo presentado, este deberá tener la firma y sello del Director del Establecimiento de salud.  En consecuencia el Club solicitante debe tramitar y enviar el mencionado reporte.

7.- El Club solicitante  se hace responsable en caso de perdida o daño de la válvula después de    recibida, debiendo realizar la reposición total por aproximadamente $us 300.-  por unidad.

8.- Información adicional. Cualquier información ó consulta favor dirigirse  a:

ROTARY CLUB CHUQUIAGO MARKA
Casilla # 4707
La Paz
Tel/Fax: 02- 2445825 (15:00 a 19:00 horas de Lunes a Viernes)
Vía correo electrónico a: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Los datos deben ser exactos y sin alteración.
Rotary Club Chuquiago Marka se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud de las válvulas.
Rotary Club Chuquiago Marka no se hace responsable de la entrega en forma oportuna de las válvulas.

Formularios que deben ser completados por los 4 diferentes sectores (haga clic en cada uno de ellos)

btnfamilia    btnhospital    btntrabsocial    btnrotary

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